Demande d’accompagnement

par l’équipe mobile AddUP

Critères :

Présenter un trouble de l’usage de drogues (toute substance sauf l’alcool seul) associé à un trouble de la santé mentale
Être en décrochage par rapport au réseau de soins

Formulaire à compléter par un professionnel du réseau

Nom :

Prénom :(Nécessaire)

Date de naissance :(Nécessaire)

Jour

Mois

Année

Langue parlée :(Nécessaire)

Nom de l’institution demandeuse + personne de contact :(Nécessaire)

Contact bénéficiaire (numéro de téléphone + adresse mail) :(Nécessaire)

Lieu de vie :

La personne est-elle demandeuse et prévenue de la demande d’accompagnement :(Nécessaire)

Oui

Non

Situation sociale :(Nécessaire)

Travailleur salarié

Travailleur indépendant

Fonctionnaire

Chômeur indemnisé

Pensionné / Retraité

Étudiant

Personne en invalidité

Personne à charge (conjoint, enfant)

Bénéficiaire du statut BIM (intervention majorée)

Demandeur d’asile / Réfugié

Sans-papiers / Personne en séjour irrégulier

Résident européen ou étranger en séjour légal

Bénéficiaire de la Grapa (Garantie de revenus aux personnes âgées)

Description trouble psychiatrique (symptômes / comportement ...) :(Nécessaire)

Produit(s) psychotrope(s) consommés ? :(Nécessaire)

Réseau institutionnel existant/déjà fréquenté :(Nécessaire)

Autres éléments pertinents :

Le·a bénéficiaire a été informé·e de la transmission des informations contenues dans ce document. Ces informations seront utilisées dans un cadre strictement professionnel et dans l’unique but de faciliter son accompagnement.(Nécessaire)

Je confirme

Contact

Adresse : Interstices asbl – rue Haute, 322 – 1000 Bruxelles
Téléphone : 02/535 30 53
Mail : addup@stpierre-bru.be
Quand et comment prendre contact ? Par téléphone ou par mail
Qui peut prendre contact ? Toute personne concernée (usager, proche, travailleur et/ou autre)

ADDUP – Interstices CHU Saint-Pierre asbl

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